Имя

Пол


Возраст

1. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?




2. Какова Ваша обычная доза алкогольных напитков в день выпивки?

Стандартная
порция

Водка (мл)
40 об%

Крепленое
вино(мл) 17-20 об%

Сухое вино
11-13 об%

Пиво(бут.)
5 об%

0 или 1

30-60

75-150

75-150

250мл -1 б.

2 или 3

90-120

225-300

300-400

1,5 б.-2 б.

3 или 4

150-180

375-450

500-600

2,5 б.-3 б.

5 или 6

210-240

525-600

700-800

3,5 б.-4 б.

7 или более

300 и более

750 и более

1000 и более

5 б. и более

3. Как часто Вы выпиваете более 180мл водки (450мл вина) в течение одной выпивки?




4. Как часто за последний год Вы находили, что не способны остановиться, начав пить?




5. Кто-нибудь из Ваших родственников страдает алкогольной зависимостью?




6. Как часто за последний год Вам необходимо было выпить утром, чтобы прийти в себя после предшествующей тяжелой выпивки (опохмелиться)?




7. Как часто за последний год у Вас было чувство вины и (или) раскаяния после выпивки?




8. Как часто за последний год Вы были неспособны вспомнить, что было накануне, из-за того, что Вы выпивали?




9. Являлись ли когда-нибудь Ваши выпивки причиной телесных повреждений у Вас или других людей?


10. Случалось ли, что Ваш родственник, знакомый, доктор, или другой медицинский работник проявлял озабоченность по поводу Вашего употребления алкоголя либо предлагал прекратить выпивать?